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初回問診票

訪問導入の前にご自宅(都合の悪い場合は事務所や他の施設などでも可能です)にて面談を行います。

面談の前に初回問診票を記入して頂いています。

記入方法は4パターンあります。下記の4種類の中から選択して頂くようお願いします。

1. 紙の問診票(ダウンロードして頂き、ご自宅でコピー+記入)

  問診票ver1.1

2. 紙の問診票(ご自宅に郵送希望)

3. Googleフォームにて記入(下記のリンクより記入)

  https://forms.gle/dEN4iqtberLXjkEU9

4 メール(ご指定のメールアドレスに問診票の内容を送付します)

  https://forms.gle/JwYSmkpt6hh48V5k8

質問内容が多いため、完全にご記入頂くなくとも問題ございません。

面談の当日までにご記入お願い致します。

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